导语：药品费用正成为中高端医疗险的“成本巨兽”，占比高达40%-60%，传统保险模式已无法满足市场需求。

“在中高端医疗险的赔付结构中，药品费用占比正逐年攀升，某些高频理赔案例中甚至达到40%-60%，而保险公司却缺乏对药品供应链的话语权。”壹树健康创始人兼CEO宋怡然在2026年分子保险科技节上发表主题分享时直言。

面对这一行业痛点，宋怡然提出了从“金融赔付”到“管理式供应”的转型路径。

01 成本危机：中高端医疗险的隐形成本巨兽

药品费用已成为侵蚀中高端医疗险产品健康度的首要因素。当前商业模式存在明显缺陷：医生开药、药房定价，保险机构只能在理赔端被动接受，形成了典型的“提款机”困境。

商保目前多为单纯资金赔付，缺乏药品目录管理与专业干预，导致赔付分散、效率低下。由于缺乏引导机制，用户往往倾向于选择“最贵”而非“最对”的药，造成保费无效损耗。

更严重的是，缺乏“管理”的赔付模式极易吸引逆选择风险，长此以往将导致赔付率击穿，影响产品可持续性。

02 范式转变：从支付方到供应组织者

宋怡然指出，保险不应再是“一张事后报销的支票”，而应转型为“一套前置管理的供应体系”。

这一转变的核心是从传统“金融赔付”模式迈向以“管理式医疗”为核心的主动管理模式。

这一转变体现在三个核心维度：

● 风险减量：通过循证医学引导更精准的临床路径，从源头降低疾病发生率、延缓疾病进展；

● 成本管控：通过深度介入供应链谈判与临床管理，引导合理医疗，获取更优价格；

● 体验优化：通过商保直付、送药上门等一体化服务，打造无摩擦的客户体验；

03 中美对比：精细化分层与闭环管理

如何升级、向何处升级？宋怡然深度对比了中美“药险”逻辑的差异，在异同中抽丝剥茧，探寻深度重塑药险价值的转型路径。

美国药品管理体系已形成系统化的四大层级，其核心目标是通过精密的分层设计，在控制总成本、确保体系可持续的同时，为不同需求与支付能力的患者提供匹配的价值：

1.首选通用药：通过设定极低的自付额，鼓励使用低成本仿制药，为用户提供广泛、可负担的基础用药保障，并鼓励使用仿制药以优化整体医疗资源。

2.首选品牌药：其核心是 “定额支付”，患者自付金额固定且可控。保险公司通过市场化谈判获取药企折扣，使患者在承担合理自付额的同时，能用上疗效确切的专利药，在品质与成本间取得平衡。

3.非首选品牌药：采用“比例支付”，使患者自付额与药价直接挂钩，药价越高、自负越多。结合“阶梯疗法”（需先使用低成本药物），引导优先选择性价比更高的治疗，避免不必要的昂贵用药。

4.特药：针对抗癌药、罕见病药等高值药品，在确保必要患者可及的同时，通过严格的自付比例、数量限制及渠道管理，防范滥用与浪费，保障资金池的可持续性。

“美国不是靠‘不让进’目录来控制成本，而是靠‘分层管理’——将患者需求、药品定价与渠道选择共同引导至可控区间，实现医疗价值、患者可及性与成本可持续之间的平衡。”宋怡然强调。

反观中国，商业健康险市场已形成基于“保障力度”的阶梯式分层体系，从底层的惠民保、百万医疗险，到塔尖的中高端医疗险，覆盖药品数量从不足百种到无限制。然而，在药品目录内部的精细化管理、临床路径引导及供应链协同上仍有巨大提升空间。未来发展的核心将聚焦在，如何借鉴分层管理思想，基于保险分层对药品目录进行更精细化、动态化的临床价值管理，以科学匹配不同支付能力人群的用药需求，构建可持续的药险融合生态。

04 四大路径：在中国落地“管理式供应”

基于国际经验与中国市场实际，宋怡然分享了壹树健康背靠国药控股生态构建的四大行动路径：

● 目录设计：从“全覆盖”转向“临床价值导向的动态管理”，建立涵盖创新特药、高品质慢病药、生活质量类药物的三层体系。

● 保险控费：从“事后审核”转向“前置临床干预与供应链溢价”。通过PA前置授权系统减少10%-15%不合理支出；通过整合保司需求形成“商保集采”订单包，凭借规模优势谈判获取专项折扣。

● 供应创新：打造“商保分仓直发+DTP药房集群+O2O网络布局”三位一体的供应体系。依托国药控股物流网络设立商保专用分仓，实现20万+药品SKU 24小时极速直达；整合1,500+DTP药房完成服务闭环；接入头部连锁药店实现100%数字化购药体验。

● 患者管理：从“结案结算”升级为“全病程依从性干预”。通过数字化平台对慢病和特药客户进行用药随访，并由临床药师团队提供药物警示管理。

05 行业影响：从产品竞争迈向生态竞争

业内专家认为，“管理式供应”理念的实践，标志着健康险竞争维度从简单的产品条款转向供应链整合与服务生态的构建。一位与会保险公司负责人表示：“当前保险业正从‘金融支付’向‘健康管理’转型，壹树健康提供的路径具有实践指导意义。未来中高端医疗险的可持续性，将高度依赖于对药品成本的控制能力和对患者健康结果的提升能力。” 随着保险机构、医药供应链与医疗服务方深度协同，未来，中国健康保险市场将迎来深刻变革，“管理式供应”或成行业主流趋势和核心竞争力所在。